Poremećaji u ishrani se odnose na tri grupacije: djecu koja imaju poteškoće u hranjenju jer imaju strukturne anomalije orofarinksa i jednjaka, djeca sa neurološkim i neurorazvojnim poremećajima koja zbog osnovnog oboljenja imaju poremećen akt žvakanja i gutanja, i treća grupa, ujedno i najbrojnija, su bihejvioralni problemi sa hranjenjem.
Prof dr Irena Chatoor psihijatar i pedijatar, je širom svijeta prepoznati ekspert u dijagnostikovanju i i tretmanu promećaja u ishrani u ranom djetinjstvu. Njena klasifikacija bihejvioralnih poremećaja u ishrani je uvrštena u revidiiranu psihijatrijsku pubilkaciju „Zero to three“ i predstavlja najšire korišćenu klasifikaciju u kliničkoj praksi. Ova klasifikacija bihejvioralnih poremećaja u ishrani obuhvata 6 subtipova, javljaju se u različitim periodima u procesu usvajanja samog akta hranjenja, imaju jasne dijagnosticke kriterijume, i jako je bitno razlikovati ih jer se tretiraju različito.
- State of regulation poremećaji u ishrani
U majčinom stomaku beba se kontinuirano hrani, po rodjenju potom mora da se nauči da uspostavi homeostatske ritmicke mehanizme pokazivanja gladi, hranjenja i spavanja. Ukoliko se dati mehanizmi ne uspostave adekvatno dolazi do tkz “state of regulation” poremećaja u ishrani. Bebe u riziku za nastanak ovog stanja su prematurusi, bebe sa srčanim manama i bebe sa GERom. Poremećaj se javlja u prva dva mjeseca života, traje minimum dvije nedelje i karakteriše se iregularnim ciklusima hranjenja i spavanja. Bebe su ili previše pospane pa ih teško razbuditi za hranjenje ili su previše uznemirene tokom hranjenja, plaču, vrte glavom, reaguju na svaki zvuk, jednostavno ne mogu da se smire da završe obrok i prekidaju ga. Roditelji su zbunjeni ne prepoznaju bebine signale gladi, uznemireni su, i tako ulaze u začarni krug. Savjet u ovim situacijama je da majka mora pristupiti smireno obroku, najbolje u zamračenoj prostoriji, bez zvučnih i svjetlosnih stimulusa, nekada pomaže i topla kupka sa masažom.
- Poremećaji reciprociteta u ishrani
Nakon drugog mjeseca života započinje dijadni proces reciprociteta izmedju odojčeta i majke koji se karakteriše kontaktom očima, vokalizacijom i toplim dodirima i najintezivniji je upravo tokom hranjenja. Ukoliko se reciprocitet ne uspostavi neminvono dolazi i do poremećaja u ishrani. Kod tih beba slučajno notiramo malnutriciju kada roditelji dovode bebu zbog nekog drugog kliničkog stanja npr akutne infekcije. Odojče je neuhranjeno sa usporenijim razvojem i odsutnim znacima reciprociteta (osmjehivanje, vizuelni kontakt, bubling). Roditelji nemaju uvid u stanje djeteta ili ga čak poriču. Hospitalizacija ove djece je neophodna zbog observacije hranjenja, eventualno enteralne ishrane putem sonde. Psiholog i socijalni radnik su obavezni dio terapeutskog tima.
- Infantilna anoreksija
Infantilna anoreksija podrazumijeva odbijanje hrane počev od 6 mjeseca života, obično se dešava tokom tranzicije na ishranu kašikom i početkom samostalnog hranjenja. Ta djeca su urednog psihomotornog razvoja, sitna za uzrast, jednostavno nezainteresovana za hranu i samo bi da se igraju. Za njih se obično kaže da ta djeca imaju težak temperament, da su u „fizioloskom overdrive-u“ i imaju veliki apetit za sve na svijetu osim za hranu. Pojedine studije su pokazale da su majke te djece inače anskioznije, skolne somatizaciji i same imaju problema sa ishranom. Problem koji imaju sa bebom dovodi do inteziviranja anskiozne podloge, osjećaju se bespomoćno, često na kraju pribjegavaju forsiranom hranjenju što dovodi do konflikta na relaciji majka – beba i beba dodatno razvija averziju prema samom činu hranjenja. Prvi korak u tremanu ovog poremećaja je objasniti roditeljima da se ovdje radi o temperamentu djeteta i da je forsirano hranjenje kontraproduktivno. Ne treba insistirati na raznovrsnosti hrane, akcenat da bude na dopremanju kalorija hranom koju najbolje prihvataju uz hiperkalorijske pojačivače iu ishrani. Obroci sa daju po satnici, uvijek u smirenom ambijentu. Dijete treba pustiti da se samo igra a i potom hrani u svojoj stolici (keks, mekane makarone, šargarepa itd) . Obavezna je i evaluacija psihološkog profila majke.
- Senzorna averzija
Senzorna averzija prema hrani odnosi se na bebe ili djecu koja odbijaju hranu specifičnog ukusa, teksture ili mirisa. Ovu djecu nazivamo probirljivačima tkz picky eaters ima i tokom uvođenja novih namirnica ona grimasiraju ili se zagrcnjava. To se obično dešava kada pređu na novu vrstu mlijeka, na gnječenu hranu, problem imaju da dotaknu hranu ručicama, ili uporno odbijaju određenu vrstu hrane (najčešće voće ili povrće). I ovdje je kontraproduktivno forsirano nuditi namirnice koje djeca ne vole. Ali je ključ u ponavljanim ekspozicijama. Roditeljima savjetujemo da te namirnice stave u svoj tanjir dok zajedno jedu sa djecom, ne bi li se djeca zainteresovala jer je to „hrana za odrasle“. Takođe se savjetuju ponavljane ekspozicije, da se prije svakog obroka ponudi makar jedan zalogaj problematične hrane, kada dijete ispljune, istu ne forsirati dalje i nastaviti sa prihvatljivom hranom, vremenom se ta količina povećava kako se dijete navikava na ukus iste.
- Posttraumatski poremećaji u ishrani
Nastaju akutno nakon traumatskog događaja povezanog sa hranjenjem (nakon zagrcnjavanja, povraćanja, refluksa, insercije sonde, agresivnog hranjenja). Veća djeca obično nakon zagrcnjavanja razvijaju tkz „choocking“ fobiju, imaju strahove i noćne more da ce se udaviti ako se ponovo budu zagrcnuli. Tretman posttraumtaskog hranjenja beba podrazumijeva primarno tretman psihologa, ali takodje treba sprovesti dijagnostiku koja će isključiti gastroenterološki ili otorinolaringološki problem i smiriti roditelje u domenu da je problem neracionalan i baziran na strahu.
- Odbijanja hraneudruženo sa odredjenim medicinskim stanjem
Na ovaj poremećaj sumnjamo kada bebe pokazuju znakove gladi, rado započnu obrok ali več nakon 5-15 zalogaja kreće problem, postaju iritabilni i odbijaju isti. Najčešća udružena stanja su kardioplulmonalni problemi kada je beba gladna ali nema snage da sisa, ili refluks gdje beba uzima obrok dok ne dok ne počne da refluksira kisjeli sadržaj što počinje da joj stvara neprijatnost. U ovim situacijama uvijek je imperativ prvo adekvatno sprovesti optimalni medicinski tretman.
Pedijatrijski poremećaji u ishrani se moraju prepoznavati u ranoj fazi i adekvatno tretirati.
Dr Dušanka Novosel, pedijatar gastroenterolog
Institut za bolesti djece, Klinički centar Crne Gore